La exodoncia de un molar inferior restaurado con corona definitiva y perno metálico constituye un procedimiento quirúrgico de complejidad elevada que exige planificación meticulosa y ejecución cuidadosa para evitar la pérdida innecesaria de tejido óseo y asegurar la viabilidad de futuras opciones reconstructivas, como la colocación de un implante. En estos casos, la extracción directa del diente completo no solo es imprudente, sino que puede resultar traumática y altamente destructiva para el hueso alveolar, especialmente en el caso de raíces divergentes, curvadas o anquilosadas.
El primer paso esencial consiste en la retirada completa de la restauración coronaria. La eliminación de la corona definitiva permite acceder de forma directa al muñón dentario y evaluar con claridad el estado del perno intrarradicular. En muchos casos, estos pernos metálicos están cementados de forma rígida y pueden haber provocado microfisuras o debilidades en la raíz, lo que hace aún más crítica la necesidad de un enfoque cuidadoso. La extracción del perno debe hacerse con instrumental rotatorio de alta precisión o dispositivos ultrasónicos especializados, siempre bajo amplia visibilidad y con protección de los tejidos circundantes, evitando generar tensiones o fracturas radiculares durante la manipulación.
Una vez eliminado el perno, se procede a la odontosección estratégica del molar. Esta técnica permite dividir la pieza dentaria en segmentos independientes, generalmente en tres porciones: raíz mesial, raíz distal y la porción coronaria. La odontosección, además de facilitar la extracción de cada raíz por separado, minimiza la necesidad de realizar luxaciones amplias o maniobras que comprometan las paredes del alvéolo. Es clave en esta fase proteger activamente los tejidos blandos, utilizando separadores, irrigación constante, y asegurándose de no lesionar la encía ni provocar desgarros en el ligamento periodontal remanente.
Uno de los aspectos más críticos del procedimiento es determinar con exactitud la profundidad del fresado, especialmente al realizar el corte que se extiende desde la base oclusal hasta la furca. Fresar más allá de la furca —por falta de planificación o control visual— puede provocar la exposición directa del hueso interradicular o incluso afectar estructuras óseas subyacentes, lo que conlleva una pérdida estructural significativa. Para evitar esto, se debe realizar previamente una medición radiológica precisa, ya sea con periapicales de buena calidad o, idealmente, con una imagen tridimensional (CBCT). Esta evaluación permite calcular la distancia exacta entre la superficie oclusal y la entrada de la furca radicular, asegurando que el corte de odontosección se limite exclusivamente a la porción dentaria sin invadir el hueso.
Además, es fundamental controlar los parámetros del instrumental rotatorio, utilizando velocidades bajas o medias y una irrigación abundante y continua para evitar el sobrecalentamiento del hueso. El hueso cortical es especialmente susceptible a la necrosis térmica cuando se somete a temperaturas superiores a 47 °C durante más de un minuto, lo cual puede ocurrir fácilmente si se fresa con turbinas de alta velocidad sin refrigeración suficiente. Este tipo de necrosis, aunque inicialmente asintomática, puede desencadenar procesos de reabsorción ósea, pérdida de paredes alveolares e incluso comprometer la cicatrización postquirúrgica o la integración de futuros implantes.
Una vez realizada la odontosección completa y separadas las raíces, se procede a su extracción mediante técnicas mínimamente invasivas. El uso de luxadores delicados, elevadores finos, y eventualmente dispositivos piezoeléctricos permite movilizar las raíces sin comprometer el hueso. No se recomienda el uso de fórceps convencionales a menos que exista movilidad previa del fragmento, y en caso de fractura radicular, debe actuarse con máxima delicadeza para evitar perforaciones vestibulares o linguales.
Este enfoque por etapas —retirada cuidadosa de la restauración, extracción controlada del perno, odontosección limitada y extracción individualizada de raíces— permite preservar la arquitectura del hueso alveolar, prevenir complicaciones tisulares y óseas, y dejar el lecho quirúrgico en condiciones óptimas para una regeneración guiada o una colocación implantológica posterior, si es el caso.
En definitiva, este tipo de extracción no debe abordarse como una simple exodoncia, sino como un acto quirúrgico avanzado que requiere conocimiento anatómico, planificación radiológica, selección precisa del instrumental y una filosofía conservadora centrada en la preservación tisular y ósea como prioridad terapéutica.